Aantekeningen:

Ongehuwd

Geboorte:
Tijdstip Geboorte : 01.30 u.

Getuigen : Franciscus Vermout, koopman, 29 jr ; Edmondus Fosseprez, schrijver, 24 jr, beide alhier wonende.

Overleden:
Tijdstip Overlijden : 13.30 u.

Getuigen : Emile Ghewy, advokaat 51 jr ; Joseph Cools, greffier van het vredegerecht, 45 jr, beide inwoners te Veurne, de eerste, oom, de tweede, kozijn van de overledene.