Aantekeningen:

Overleden:
Tijdstip overlijden : 22.00 u ;
Plaats overlijden : huis, Verwersdijk A2, Brugge ;
Getuigen : Gaston André Pauline Joseph Wyffels, deurwaarder bij de rechtbank, 37 jr ; Georges Cailliau, rustend apotheker, 66 jr, beide w. Brugge, de eerste, vader, de tweede grootvader van de overledene.